MINISTERIO DEL INTERIOR POLICIA FEDERAL ARGENTINA
|
ESPACIO
(7) RESERVADO PARA ESTAMPILLA POLICIAL
|
|
.
Nº .........................
|
|
Complementaria
(1) . Nº .........................
|
| Fecha de ocurrencia ................/............/........... hora ................................. | |
| Lugar: ......................................................................................................... | |
| Interventor: ................................................................................................. | |
|
VEHICULO
(1) ............................................................
|
|
| Chapa Nº .....................................................Municipalidad ....................... | |
| Conductor .................................................................................................. | |
| Registro Nº ..................................................Categoria: ............................. | |
| Domicilio: ................................................................................................... | |
| Desperfectos en: ....................................................................................... | |
| Circulaba por:............................................................................................. | |
|
VEHICULO
(2) ............................................................
|
|
| Chapa Nº .....................................................Municipalidad ....................... | |
| Conductor .................................................................................................. | |
| Registro Nº ..................................................Categoria: ............................ | |
| Domicilio: .................................................................................................. | |
| Desperfectos en: ....................................................................................... | |
| Circulaba por:............................................................................................. | |
| TESTIGOS (3)............................................................................................ | |
| ................................................................................................................... | |
| Observaciones (4) ..................................................................................... | |
| Sellado Policial (5) ..................................................................................... | |
|
Dejo
constancia que SI ....NO (6) he presenciado el choque.
|
|
|
Buenos
Aires, .............de ............................de ...................
|
|
|
...........................................
|
|
|
Firma
Jefe de Servicios
|
|
| (1) En caso de choque entre mas de dos vehiculos. |
| (2) Categoria (automovil particular, camion, jeep, etc.) En caso de vehiculo profugo se hacen constar las caracteristicas |
| (3) Nombre, apellido y domicilio |
| (4) Eb caso que hubiera infraccion municipal, mencionar numero de acta de comprobacion |
| (5) Establecer Nº y serie del sellado policial utilizado, en acta original y duplicado |
| (6) Testar lo que corresponde |
